Resultado da investigação da Marinha dos EUA sobre o grande incêndio no USS Bonhomme Richard

A seguir estão as investigações do comando sobre o incêndio de 12 de julho de 2020 a bordo do USS Bonhomme Richard (LHD-6) e a Revisão dos Grandes Incêndios. Os dois relatórios foram divulgados em 20 de outubro.

Do Comando de Investigação
Sumário executivo

Em 12 de julho de 2020, um incêndio no USS BONHOMME RICHARD (LHD-6) durou mais de quatro dias e deixou o navio danificado além do reparo econômico. Embora o fogo tenha sido iniciado por um incêndio criminoso, o navio foi perdido devido à incapacidade de apagar o incêndio. Nos 19 meses de execução da disponibilidade de manutenção do navio, repetidas falhas permitiram o acúmulo de risco significativo e uma tripulação inadequadamente preparada, o que levou a uma resposta ineficaz ao fogo. Havia quatro áreas de foco principais para este resultado final:

Condição do material. Durante o período de manutenção, a condição do material do navio foi significativamente degradada, incluindo capacidade de deteção de calor, equipamentos de comunicação, sistemas de combate a incêndio a bordo, equipamentos diversos e acúmulo de material combustível. Para ilustrar a extensão da degradação, na manhã do incêndio, 87% dos postos de bombeiros do navio permaneciam em status de manutenção de equipamentos inativos.

Treinamento e prontidão. O treinamento e a prontidão da Força do Navio foram marcados por um padrão de exercícios fracassados, participação mínima da tripulação, ausência de conhecimento básico sobre combate a incêndios em um ambiente industrial e falta de familiaridade sobre como integrar o apoio aos bombeiros civis. Para ilustrar este ponto, a tripulação falhou em cumprir o padrão de tempo para a aplicação de agente de combate a incêndio no local do fogo em 14 ocasiões consecutivas antes de 12 de julho de 2020.

Suporte do estabelecimento em terra. A integração e o suporte esperados pelo estabelecimento em terra não aderiram aos padrões exigidos. O Centro Regional de Manutenção do Sudoeste (SWRMC) não atendeu aos requisitos associados à segurança contra incêndio e, ao fazer isso, não comunicou o risco à liderança, ao mesmo tempo que facilitou desvios absolutos das diretrizes técnicas. A Base Naval de San Diego (NBSD) falhou em garantir que seus bombeiros civis estivessem familiarizados com os navios da Marinha na instalação, verificar se eles foram treinados para responder a um incêndio a bordo ou praticar efetivamente como apoiar a Força do Navio e, simultaneamente, integrar recursos de ajuda mútua de resposta.

Supervisão. A supervisão ineficaz por parte dos comandantes conscientes de várias organizações permitiu que seus subordinados assumissem riscos absolutos na preparação para o fogo. Uma fonte significativa desse problema foi a ausência de codificação das funções e responsabilidades esperadas por cada organização em sua execução de supervisão.

Comum a todas as quatro áreas de foco era a falta de familiaridade com as principais políticas e requisitos, juntamente com a não conformidade de procedimentos em todos os níveis de comando, desde o nível da unidade até as decisões programáticas, políticas e de recursos.

Um exemplo de como essas áreas de foco combinadas para resultar em níveis inaceitáveis ​​de risco é o status do sistema de aspersão de espuma formadora de filme aquoso do navio.

Em nenhum momento do esforço de combate a incêndios ele foi usado – em parte porque a manutenção não foi realizada adequadamente para mantê-lo pronto e em parte porque a tripulação não tinha familiaridade com capacidade e disponibilidade.

Para ler os documentos em inglês, clique neste link e também neste.